文献
今日分享一篇发表在TheAnnalsofThoracicSurgery杂志年的文献，通讯作者是斯洛伐克MartinJesenius医学院胸外科的AntonDzian教授。
前言
重症监护的临床试验证明胸部超声在诊断各种胸部疾病方面具有较高的准确性。这些试验成为创建胸部疾病诊断指南的基础，包括PTX和PE(1)。CU在创伤学和心胸外科等其他医学专业领域的临床试验也显示了出色的结果。
CU在非心脏胸外科术后护理方面的经验有限，胸外科临床试验的结果值得怀疑。在本文提交时，除了Goudie等的试验外，只有少量患者的初步研究。Goudie等CU没有达到重症监护试验证明的准确性，特别是在PTX诊断方面。
胸外科的胸腔引流管护理和术后PTX、PE评价方面存在差异。尽管众所周知CXR的缺点，但它仍然是胸部手术后的标准成像方式。CXR的频率从日常常规到不使用CXR都有变化。本文介绍了几种减少CXR的策略。Gilbert等检查了手术后立即进行常规CXR的作用，大多数结果没有临床意义。一项荟萃分析证明，从日常常规CXR改变为按需指征可减少每次住院3-15次CXR检查，但对患者结局没有显著影响。然而，CU在非心脏胸外科术后降低CXR中的作用尚未得到充分评价。
优秀的超声诊断结果PTX和体育尤其是重症监护和缺乏证据进行非心脏胸外科领域鼓励我们执行一项研究,评估是否有可能减少CXR使用铜的数量由一个胸的外科医生与重症监护的算法。
摘要
目的
胸外科手术后，X线胸片仍然是标准的影像学手段。医学试验证明超声在诊断各种疾病方面具有很高的准确性。我们认为超声可以减少胸部手术后X线胸片的次数。
方法
前瞻性研究胸外科超声与X线片对非心脏胸外科术后气胸和胸腔积液的诊断价值。患者接受两次超声检查;第一次是手术当天，第二次是拔除胸管前。
结果
例患者接受次检查。例(61.6%)超声检查均无气胸和胸腔积液。69次X光片和51次超声检查发现气胸。两种方法均阳性32例，阴性例(Kappa53.4%)。超声未检出37例临床无关气胸。X光检查漏诊19例气胸;其中15例与临床无关。第一次检查的敏感性和特异性分别为59.4%和95.9%，第二次检查的敏感性和特异性分别为50.0%和94.8%。例X线及例超声检查发现胸腔积液。两种方法中阳性88例，阴性例(Kappa49.6%)。超声未检出81例胸腔积液;除5例外，临床决定无变化。X线片漏诊29例临床无关胸腔积液。第一次检查的敏感性和特异性分别为44.4%和92.6%，第二次检查的敏感性和特异性分别为60.9%和91.3%。
结论
基于高特异性、高比例无气胸和胸腔积液及不匹配分析，超声作为主要检查手段可节省61.6%的X线影像。非生理发现需要其他成像方式。
讨论
基于我们的研究结果，我们推荐胸外科医生在非心脏胸外科手术后使用超声作为诊断PTX和PE的主要影像学手段，在非生理发现的情况下，我们推荐使用其他影像学手段。使用该算法，可以显著减少CXR的数量;即61.6%在我们部门，这是所有CU发现的百分比，没有PTX和PE。支持上述算法的第一个论据是CU在我们的研究中诊断PTX和PE的特异性和NPV。这证实了排除PTX和PE的超声体征很容易了解，也可以被非放射科医生可靠地检测到。第二种观点是，在没有PTX和PE的组中，CU的发现比例很高。虽然CU在本研究中对PTX和PE的敏感性不高，但详细的错配分析支持我们的结论。在我们组中，CU和CXR之间的错配大部分与临床无关(图2)，在所有次检查中，只有9例患者由于错配而做出不同的临床决定。
考虑到不同医学专业的结果，假设超声优于X光，可根据CU对监测情况的详尽程度，确定保留的X光检查数量。在所有项检查中，84.6%的CU对PTX和PE进行了详尽的检查，从而使我们能够做出临床决定。
截至本文提交之日，评价CU在非心脏胸外科手术后作用的研究很少发表。Goudie等试验未证实重症护理和创伤学的CU准确性，尤其是PTX诊断的敏感性为21.2%。这种方法存在弱点。在Goudie等的研究中，肺移动和彗星尾伪影的缺失被认为是PTX，而作者没有寻找到肺，这是确诊PTX最具体的超声征象。没有肺移动而没有肺点的识别是执行另一种成像方式的指征，因为它可以在各种情况下看到，如急性呼吸窘迫综合征，肺不张，肺炎等。在Goudie的试验中，CU采用坐位，而重症监护和创伤学试验采用仰卧位效果更好。Goudie等结合了两侧胸腔的结果进行统计比较。
Patella等评价了CU在诊断胸管切除后PTX和肺扩张中的作用。CU的PPV为71%，NPV为%。敏感性和特异性未计算。本研究显示，CU可挽救86%的CXR。Chiappetta等评估了CU在24例非心脏胸部手术患者术后并发症诊断中的详尽性。开放手术患者中67%的患者采用了CU，微创手术患者中85%的患者采用了CU。
Blaivas等证明CU在创伤性PTX诊断中的准确性(灵敏度98.1%，特异度99.2%)高于CXR(灵敏度75.5%，特异度%)。meta分析比较CU和CXR，证实CU在PTX诊断中的准确性(合并敏感性78.6%，特异性98.4%)高于CXR(合并敏感性39.8%，特异性99.3%)。与CT相比，CU对PE的准确性(敏感性%，特异性%)也高于CXR(敏感性65%，特异性81%)。上述试验证明，与CU和CT相比，CXR对监测条件的敏感性较低，这使得评价非心脏胸外科试验的结果变得困难。因此，我们避免根据所获得的敏感性做出结论。另一方面，所有这些实验都证明了CXR的高特异性，我们相信这支持了我们的研究结论。
心胸外科试验反映了CU优于CXR。Canty等将CU作为临床检查的参考，将CXR用于78例心胸外科术后呼吸病理的诊断。以CU作为参考，CXR对PTX的敏感性为29%，特异性为94%，对PE的敏感性为76%，特异性为90%。CU和CXR的一致性较差。Touw等将CU作为CXR的参考，用于例心胸外科术后肺部并发症的诊断。CU与CXR相比，在更早的时间点出现更多的肺部并发症，具有良好的观察者间一致性。
Noitgedacht等的文献综述总结了术后使用CU的证据。作者认为CU可以作为术后并发症的主要诊断工具。强调了超声训练的重要性，并根据检查人员的经验制定标准。对于未来的研究，作者建议将CU的发现与患者的结果相关联。
这些试验的局限性在于，大量不确定的结果是。在11例患者中，皮下肺气肿没有使CU检查具有说服力(图3)。只有1例患者皮下肺气肿的严重程度使CU检查无法完成。在剩下的10名患者中，我们可以检查至少一种情况。无诊断结果的主要原因是肺滑位缺失，未发现肺点(表4)，因此我们不能排除PTX。在次考试中，有63次(11.6%)出现了这种情况。
根据这一分析，在我们的研究中，用于PTX诊断的算法是不够的。为了减少不确定结果的数量，我们建议增加另一种超声征象，如肺脉冲和肺实变检测，以排除PTX。最好的选择是采用复杂的CU诊断算法，例如BLUE协议。
CU有很多优势。病人不会暴露在电离辐射中。CU可以在床边进行，而且是可重复的。成本较低，对CU的时间要求也较低。由胸外科医生进行手术，可以减少放射科的工作量。如果检查不确定，可随时进行其他影像学检查。
编者
床旁胸部超声替代X线胸片，有时候也是无奈的选择吧，特别是在影像科不愿意将床旁胸片机子推到病区里的时候......