哮喘
作者/裴永清
王某某，女，19岁，外地来京打工青年。年8月5日初诊.
患者自诉已患哮喘病5年之久，发作时胸闷气喘，张口抬肩，咳嗽痰多，每因感冒着凉或贪凉饮冷而发，医院确诊为“慢性支气管炎、咳嗽性哮喘”本次发作乃因暑热贪凉、空调凉风吹拂所致。
余仔细查询，得知咳喘发作时，咳痰清稀而出，不稠不黏，痰清凉如水。
视其舌苔白滑，舌质淡嫩，脉沉弦。
哮喘。
寒痰冷饮逆阻于肺，肺气不利而发哮喘。
温肺化饮，止咳定喘。
小青龙汤加减。
桂枝9克白芍9克干姜9克细辛6克
法半夏12克五味子6克炙甘草6克
(加)茯苓30克化橘红9克杏仁9克
七剂，水煎服。每剂分两次服，日服一剂半，早、中、晚分温服之。嘱其忌生冷黏腻及难消化食品，防止着凉。
本例病人的治疗在开始时曾走了一段弯路。初诊时余以为患者年轻体壮，没有仔细辨认证情，误投定喘汤治之，患者服药后在复诊时告之其病无任何改善，但在无意中陈述说“如果我想要喝水了，我的病就快好了”。
余对此语思之良久，忽有所悟，此病人正是小青龙汤证无疑。
医圣张仲景在《伤寒论》第40条论述小青龙汤证情，紧接着在第41条就描述服用小青龙汤后的病情表现：“服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”这就清楚地告诉后学，小青龙汤证所治之咳喘是寒痰冷饮所致，故病人不想喝水，口不渴，一旦服用小青龙汤后，其寒痰冷饮得以温化，则病人不但咳喘止，有时也会像正常人一样，想喝点水。
由此折射出寒痰冷饮的小青龙汤证之咳喘，病人本来是口不渴的，不想喝水者。换言之，不想喝水，口不渴，这是小青龙汤证的病证特点之一，也是辨认小青龙汤证情的一个有力佐证。
余遂于二诊时改投小青龙汤治之，遵仲景用小青龙汤之加减法，治喘时去麻*，加入杏仁，更于方中加入茯苓、化橘红二药，与原方中半夏和炙甘草相伍，以奏二陈汤之功力，自称"青龙二陈汤。。
除余所料，患者服用七剂小青龙汤后，再诊时咳喘皆平，多年来大量稀痰顿时一扫而光。
余虑其病久，恐其寒痰冷饮复生，改投以苓桂末甘汤合二陈汤合方，继投十剂以善其后。该患于年因怀孕后腹痛前来门诊就医，得知其咳喘无发。
余临床数十年，习用自制经验方“肺热咳喘方”治疗咳痰黏稠，或*或绿，舌苔白腻或*腻，脉滑数之咳喘属炎热者，收效甚好。而对于咳喘之人，见咳痰清稀如水，不稠不黏，舌脉无热象者，多以小青龙汤合二陈汤(余自名为“青龙二陈汤”)治之，继以苓桂术甘汤合二陈汤(余自名为“苓桂二陈汤”)，善其后，屡用屡验。
小青龙汤乃仲景之方，其加减法中明言“若喘，去麻*，加杏仁”。此理常令人难明，因为麻*本有平喘之功，仲景为何在用小青龙汤治喘时偏偏去掉能平喘之麻*而加杏仁呢?
其理就在于小青龙汤所致之喘乃寒痰冷饮逆阻于肺所致，其寒与饮多为“心下有水气”(简称“内饮”)，外受表寒袭肺(简称“外寒”)，外寒与内饮相合为患，致使肺气逆而喘作，所谓“水寒射肺”。
麻*一药，其性辛温，偏于升散，对于气逆之喘咳不宜；而杏仁一药，偏于下气定喘，故宜于小青龙汤证之喘。一药更易之举，足见医圣组方用药之严谨。现时在中医界，颇为流传着这样一句话“细辛不过钱，过钱赛红矾”。
余早年大学时代学习中医药时，老师就是这样讲的：细辛有*，不可多用，用则不可过钱，过用了其*气性类比剧*药红矾(又称“砒霜”)。
但是在医圣张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中，小青龙汤、麻*附子细辛汤、桂枝去芍加麻*附子细辛汤、当归四逆汤等诸多方中，其细辛用量均为三两，约达今之三钱之多。
这就出现了一个针锋相对的而又必须解决的矛盾——是医圣仲景犯了错误，其细辛用量过多，还是后人"细辛不过钱"之说有误?余为此而溯本求源，终于找到了答案：原来今人习以成俗地认为“细辛不过钱”之说，出自于宋朝元祐年间闽中人陈承之笔。陈氏在其所著《重广补注神农本草经》中提到：“细辛，非华阴者不得为真，若单味用末，不可过一钱，多则气闭塞，不通者死，虽死无伤。近年开平狱中尝治此，不可不记”。后来在大观、*和本草等诸多有关本草书中均有此说出现，连明朝李时珍所著《本草纲目》亦引陈氏之言，于是“细辛不过钱”之说由此而流传至今。殊不知，此语实属后人不善学习，竟将陈承所言断章取义，以讹传讹，误人不浅。
陈承所云：“细辛不可过钱”的原文是“若单味用末，不可过一钱”，后学者将其作为大前提条件的“若单味用末”五字妄自舍弃，断章取义，就衍生出来今人所传的“细辛不过钱”之谬论。
所以，余多年以来，只要有机会，无论是大学课堂给本科生和研究生讲课也好，或在讲学中，凡涉及有关细辛一药时，无不对。到“细辛不过钱”之说加以更正。
陈氏之言很清楚，“若单味用末，不可过一钱”，言外之意，若不单味用末，而是配伍在方剂中使用是不受此限的。这是一个大是大非的问题，更涉及到我们今人如何使用仲景含有细辛的经方的临床应用问题，不加以纠正，有碍于经方之疗效，有碍于中医药之发展。
那么，我们在临床使用细辛时就可以肆无忌惮了吗？绝非如此。单味用末时，万万不可过一钱；倘若放入复方中使用，可以过钱，但其用量无须过大，毕竟细辛一药过于辛温而燥，久用或用量过大会带来一定的弊端。
余临床在复方中使用细辛时，成人量多在6克左右，从未发现不良反应，复述于此，供医界同仁指正。
文章来源于《裴永清医案医话》，
裴永清著，学苑出版社。
文章所涉及方药须经医师处方依规使用。
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