青年才俊李莹莹专业文章：小青龙汤体会
编者按：
青年中医李莹莹天资极佳，而其刻苦程度尤为令人赞叹，故进步神速。如果按照这样的程度发展下去，很可能彻底改变人们以年龄判断中医水平的刻板印象。本文是李莹莹医师所写的专业文章，特此不做编辑，原文刊发。非专业人士慎入，但欢迎进入一览。
小青龙汤为临床咳嗽常用方剂，多用于急慢性虚寒水饮性咳喘，多泡沫样水样痰或蛋清样痰，夜间不能平卧，或平卧后咳喘加重，伴饮水胃脘胀满，小便频，小便清长或量少，大便稀溏一派里虚寒饮证。
一下面是小青龙汤方证典型病案
邓某，哮喘反复发作已将四年，每于受寒后诱发，近半月来，宿疾复发，呼吸急促，喉中有哮鸣声，咳痰色白清稀而少，胸膈满闷，面色晦暗带青，畏寒出汗，面目虚浮，舌苔白滑，脉浮滑，经西医治疗无好转，中医辨为外感寒内有痰浊，处小青龙汤加椒目。服三剂，哮喘明显好转，惟有气短乏力，体虚汗多，舌苔白滑，脉细滑，效不更方，原方加生晒参10克，服五剂，诸症愈《长江医话，我治哮喘经验》
柴某某，男，53岁。年12月3日就诊。患者咳喘十余年，冬重夏轻，医院均诊为：慢性支气管炎，或慢支并发肺气肿。选用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证。为疏小青龙汤，七剂咳喘大减，后以桂苓味甘汤加减而愈。（《刘渡舟验案精选》）
张某，医院同事，女，39岁，咳嗽，夜间平卧后加重，一夜不能入睡，吐白色唾液样痰，一夜吐痰卫生纸仍满一房间，咽痒，无恶寒，咳嗽时涕泪并出，伴有喷嚏。无口苦无口干，咳嗽剧烈后咽痛，咽略红，二便调。舌质淡红，苔薄，脉细。给予小青龙汤一剂咳嗽明显减轻，能平卧入睡，四剂咳止。
二、刘渡舟先生认为小青龙汤虽为治寒饮咳喘有效方剂，但毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服，可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副作用。因此，本方应中病即止，不可久服。不可久服，但并不是不能服用，虚人出现小青龙汤证也当服，但中病即止，或用杏仁代替麻*。喘平后再用调补之方善后。
当用不用之误病案，王妇人，素有血证，时发时止。发则微喘，又因感冒变成痰喘，不能着枕，日夜俯九而作，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书调治无效，延余至，余曰：此小青龙汤证也。法曰：我固知之，但体弱素有血证，麻桂等药可用乎？余曰：急则治标，若更喘数日，则亡死矣。且治新病愈后再治其本也。法曰：诚然。与服饮毕而气平就枕。终夕得安。然后以消痰润肺养阴开胃之方，以此调之，体乃复旧。
三，临床很多病案看似青龙证吐痰稀白或白色泡沫样，但其他临床症状表现为他证，则也不能用小青龙汤治疗。
似青龙而误用之案
杨某，女，35岁。宿恙哮证九年有余，每于月经前两周发病，一旦经潮，即趋缓解，发作时每多求助抗生素、激素加以质量，此次又如前作：咳嗽喘息，喉间痰鸣，不能平卧，咽干燥，食欲不振，二便如常。既往经前或经后常伴小腹疼痛，经量适中，色暗，时夹瘀块，面色黧黑，神情委顿，舌质暗红，苔薄白，脉弦细而涩。辨为痰饮内停，仿小青龙化裁，服三剂病如故。详询病史，知因愦怒所触发，此乃气滞血瘀，胞脉瘀阻，上逆于肺，治宜理气活血，肃肺平喘，药如：香附当归川芎怀牛膝石膏桑白皮桃仁红花丹皮白芍桂枝麻*甘草。服三剂，诸症均减，复予二剂病除，再予健脾益肾调理善后，随访半年，月经正常，哮证亦未发作。（《中医失误病例分析》）
按语：此病案喘息痰鸣，不能平卧，看似痰饮内停的小青龙汤证。但咽干燥，食欲不振，经前或经后常伴小腹疼痛，经量适中，色暗，时夹瘀块，面色黧黑，神情委顿，舌质暗红，苔薄白，脉弦细而涩，病因愦怒所触发，一派气滞血瘀之象。给予活血化瘀药喘平。所以临床辨证不是以单一的临床症状如痰的颜色、形质作为辩证依据，而是要结合全身的整体症状表现综合辩证。
下面举一则胡希恕先生案例进一步说明。许某，女，30岁，住院病案号。年6月29日：咳喘气短10余年，每于冬季病剧。近两年饮爱人病故，心情不好，发病加重，曾两次吐血。今年春节后病情逐渐加重，至今未曾缓解。前后用苏子降气汤合定喘汤，麻杏石甘小不佳。刻下：喘息抬肩，心悸气短，汗出淋漓，因咳喘而不能平卧，吐白色泡沫痰，时夹有*痰，面色潮红，形体疲惫，难以行动，语言无力，饮食减少，二便尚调，时腰背疼痛，心情抑郁，时常泣下，舌苔白腻，脉细微数。胡老认为大柴胡合桃核承气汤方证加减，用药半月喘平。《百年百名胡希恕》
下面这则是似小青龙汤证而是桂枝加厚朴杏子汤证的病案。
熊某，女44岁，宿有咳嗽气喘，时好时坏。一周前因不慎感寒，咳喘复作，并伴有发热多汗，胸闷胃呆。前医投小青龙汤加减，无效。患者见咳嗽气喘，入夜加重，呼吸困难，难以平卧，发热汗多，喉中痰鸣，吐白沫痰，心悸不安，饮食不振，大便难，脉象虚数，舌苔白腻，诊为效喘兼表虚。方用桂枝加厚朴杏子。服此方二剂，咳嗽见减，汗亦少，身热已退，纳增，大便已解，原方加黑锡丹卧时吞服三剂病愈合。（《杨志一医论医案集》）
分析：患者发热汗多，心悸不安为太阳表虚。喉中痰鸣，吐白沫痰，饮食不振，舌苔白腻，为内有痰湿。为太阳表虚夹痰。方证为桂枝加厚朴杏子汤。桂枝汤治疗表虚热汗出，又能治疗气上冲的喘息，厚朴杏子化痰平喘。此病案平时我们可能更多选用桂枝汤合半夏厚朴汤或苓桂味甘加半夏干姜细辛杏仁。但上案只用桂枝加厚朴杏子汤就已喘平。伤寒论18条“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。即说有桂枝汤证的咳喘用桂枝厚朴杏子就行。实践证明，方证对应，原方即可，无须过多加减。
附：单味桂枝亦可平喘
神农本草经云桂枝：主上气咳逆结气，喉痹吐吸，利关节。
郭翁，年五十余，患怪病多年，自述三十二岁，一夕酗酒夜又妄交，至子夜突发气喘，张口喘气，端坐不能平卧，迫促异常，急服黑锡丹半瓶，喘平。自后每夜一出汗气喘就发作。多方求医，或治痰，或曰肾虚均无效，诊时患者言每夜一点左右，气喘即作，病时一股气自脘腹向上冲，胸闷气迫，张口喘气，端坐不能平卧，三个小时左右缓解，观其面色淡稍华，形体稍胖，候其寸脉缓而弱，舌淡润色暗，少苔，精思良久，忽悟，子夜正是人体阴阳交接之际，令其家人取嫩桂枝十五克久煎二次，病发前二小时温顿服，次日，患者喜而告曰发病延后二小时，势减，自后连服七日，近二十年痼竟除，众人莫不称奇。《中医常见病百家谈》
所以小青龙汤为一奇方，用之恰当，则效如桴鼓。用之不当则发散耗气，虚人使用同时更要中病即止。我们要认真学习揣摩小青龙汤临床适应证，因为临床症状多变，我们当在细微处辩证，以求得小青龙汤的应用之机。
作者：李莹莹山东淄博桓台县
医院中医科中医师
桂双喜老师亲传弟子
泽兰堂，致力于生产科学的中医健康知识的专家
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