今天早上一名透析患者和我吵架，是因为周二来透析时涨水多了，涨水多的原因是因为周六透析时因为低血压我给减水了。
患者干体重57公斤，心脏射血分数44%（心功能下降）周六透析，涨水3.5公斤，透析后期血压下降，减量脱水至3.0公斤周二来透析，涨水3.7公斤，超滤3.5公斤。患者气哼哼的说：
都怨你，我都没难受就给我减水，害得我这两天都不敢吃，不敢喝的。以后我没难受之前不能给我减水。
大夫：好吧，在你将要掉下悬崖之前我拉你一把，你不愿意，还跟我吵架，那等你掉下去以后我再抢救你，到时能不能救的过来我就不敢保证了，到时你可别怪我。
我涨多少水，你就给我脱多少水
上次咱们说到，透析过程咱们脱的是血管里血液中的水分，随着血液中水分的清除，血管外（即组织间隙里）的水分不断流入血管内补充
血管里的水量约占体重的3%—4%血管外水分回流入血管内的速度是13ml/kg/hr
(即每公斤体重每小时13毫升)
也有可能更低（5ml/kg/hr）
如果脱水的速度大于补充的速度
（即出大于入）
如果血管内水分被快速脱拽出去，而血管外水分又未及时补充，结果会怎样？
一、血液中的水分被快速清除以后会怎样？
血液中含有血细胞及其他各种物质，通过水的流动性被输送到身体各个器官提供氧气和各种营养物质。
血液在血管里流动对血管壁的侧压力叫血压。
血管内血液中的水分被过多过快的抽拽出去后，剩下的血细胞浓度增加，血细胞堆积使血液变得粘稠易发生血栓，比如脑血栓、心梗、內瘘血栓。
血管内水分变少，对血管壁压力下降，即出现血压下降。红细胞具有携带氧的功能由于水分少，压力下降，血细胞和营养物质不能被输送到各个组织器官提供能量和氧气，造成组织器官缺血缺氧，甚至坏死。
———————————————————————
缺血—再灌注损伤：是指在缺血的基础上，恢复血液灌注过程，使缺血所致的组织器官损伤进一步加重，甚至发生不可逆损伤的现象。摘自《病理生理学》———————————————————————由此，机体会出现一系列症状：（从脑瓜顶到脚趾）常发生在心、脑、肾、肝、肺、胃肠道、骨骼肌等器官。
心肌缺血—再灌注损伤的变化
①心肌舒缩功能降低：主要表现为心肌顿抑。
———————————————————————
心肌顿抑是指缺血心肌在恢复血液灌注后一段时间内出现可逆性收缩舒张功能降低的现象。
———————————————————————
②心律失常③心肌能量代谢障碍：④心肌结构破坏：严重的结构损伤最终导致细胞死亡。
脑是对缺血缺氧最敏感、耐受力最差的器官，也是容易发生缺血—再灌注损伤的器官之一。主要表现是脑水肿和脑细胞坏死。
肺缺血-再灌注损伤的变化
肺是含有大量微血管的组织，也是血液的滤过网，发生缺血导致微循环障碍引起肺不张伴不同程度肺气肿、肺间质增宽、水肿、炎症细胞浸润，肺泡内较多红细胞渗出。
肠缺血-再灌注损伤的变化
导致肠壁毛细血管通透性升高，肠粘膜损伤，出现广泛上皮和绒毛分离，上皮坏死，固有层破损、肠壁出血及溃疡形成。因而，缺血-再灌注损伤也是临床上应激性溃疡的发病机制之一。
肾缺血-再灌注损伤的变化
临床表现为血清肌酐浓度明显增高，严重者至急性肾小管坏死，可造成急性肾衰竭或导致肾移植失败。
肝缺血-再灌注损伤的变化
肝功能严重受损，表现为血清转氨酶增高。
骨骼肌缺血-再灌注损伤的表现
骨骼肌微血管损伤和微循环障碍，共同造成了骨骼肌的收缩舒张功能障碍。
—————摘自《病理生理学》
———————————————————————
就如冬天的暖气管道，管道里有足够的热水及压力才能将热水输送到各家各户，使室内温度变得温暖如春。如果没有足够的热水及压力，各家各户家里的暖气管道里连水都没有，更别提暖气了，由于室内温度低势必会造成室内的人着凉感冒病倒。
———————————————————————
如何防治缺血-再灌注损伤
消除缺血的原因，尽早恢复血流。
缺血是再灌注损伤的前提。
缺血时间是决定再灌注损伤发生的关键因素。
针对缺血原因，采取有效措施，尽可能在再灌注损伤发生的缺血时限内恢复血流，减轻缺血性损伤，是避免严重的再灌注损伤的关键措施。
实际上，当透析过程中过多过快脱水所造成的身体的变化是很微妙和复杂的，这些理论知识长篇大论咱也看不懂，也记不住，咱就说些咱透析患者能看到的和能感觉到的变化吧。
①血压下降，心率增快。
②会出现胸闷、心悸、气短，心前区疼痛（心绞痛）（有的也表现为其他部位疼痛，比如，胃疼、牙疼、肩胛部疼痛、上臂疼痛）
③头晕，打哈欠，困倦，眼前发黑，抽搐，昏迷，站立起来晕倒。长期以往会出现记忆力下降，反应迟钝、认知障碍、痴呆等。
④肌肉痉挛，抽筋现象，常见小腿肌肉，也有大腿肌肉，腰部肌肉，胸部肌肉痉挛等。
⑤低血压也会引起恶心、呕吐症状。
⑥腹痛，便意感，透析后期如果出现腹痛想排便症状时一定要注意测量一下血压。七，瘘血流量不够，机器报警，或下机后触摸內瘘震颤音减弱或消失。
上述这些症状不是我照书抄的，是我在临床上遇到的。由于过多过快脱水在透析2、3个小时后或下机时出现，不得不手忙脚乱的停脱水、补液、推搪、回水下机等。
自己做到心中有“数”
①透析患者自己应该掌握自己的安全脱水量，做到心中有数，养成每日测量体重的习惯。透析间期体重增长控制在：
如果是透析四小时，那么，你的脱水量要控制在
20—52ml/kg（体重×（20或52之间）
(即超滤速度为5—13ml/kg.h)
②如果心脏功能不好，尽可能超滤速度慢一些。③脱水越多，在透析第二天会越渴，喝的也越多，所以涨水大户总是那么几个人。④防治便秘，对于控制透析间期体重增长也有很大帮助。
———————————————————————
临床常见错误概念———————————————————————1，涨多少水必须脱多少水，以防体内存水。
（一般情况下，在透析间隔两天的时候涨水会多一些，可以不必一次脱净，下次再脱，只要在这一周内达到目标体重即可）
2，今天是周末，给我多脱点，我好多吃点。
（体内没有那么多水，如果硬往外拽，势必会造成身体伤害，得不偿失。）
3，我还没难受呢，别给我停水。
（在透析过程中，医护人员会随时监测血压脉搏情况，发现血压有下降趋势或心率增快，会及时减慢或停止脱水，是为了避免组织器官出现严重损伤。）
4，怕涨水，饭都没敢吃。
（控制透析间期体重增长不是不让吃饭，而是首先要控制盐、控制血糖，不让自己渴，减少含水分多的食物的摄入，如粥、面条、水果等。饭要按时吃，保证营养一样重要）
项亚丽
