年7月2日，第二十五届全国介入心脏病学论坛（CCIF）--蓝帆医疗午间卫星会正式上线。本次会议邀请到西安国际医学中心王海昌教授、医院张建明教授、医院张*教授共同担任会议主席。同医院梁磊教授、医院谢力民教授、医院包恩泽教授、医院刘凯教授，带来了精彩的前沿学术报告。
主席致辞
来自西安国际医学中心的王海昌教授在开场致辞中指出：中国PCI年例数已达万例，成为冠心病的常规治疗。但由于PCI后需要长期乃至终生服用抗血小板药物，有部分患者会出现出血的并发症，而随着老龄化的加剧，HBR患者人数逐渐增多，对于HBR患者，如何为他们选择合适的治疗器械及术后抗血小板治疗策略，是使他们获得良好预后的关键。BioFreedom支架目前已成为全球目前唯一获得FDA，CE，日本药监机构（(PMDA)），中国药监局（NMPA）四大监管机构都获批，且都获得“HBR”适应症的支架。今天由蓝帆医疗主办的HBR患者PCI病例研讨会，就是通过使用BA9及无聚合物涂层技术的BioFreedom支架在HBR患者人群中的一些真实应用的病例，分享这款支架在HBR患者中的应用优势及实际应用体会。
医院梁磊
高出血风险患者PCI治疗案例
近两到三年来，抗血小板治疗新的证据层出不穷，这些新的证据也为我们未来调整ACS、PCI术后双抗方案提供了新的证据，就目前来讲，我们在临床上碰到一些高出血风险，或者已经发生出血事件的患者，仍然需要PCI的干预，如很多急诊患者，合并消化道出血，或是其他部位的严重出血，当临床遇到这些高出血风险或者已经出血的患者需要接入干预的患者，我们该如何处理？
梁磊主任分享的第一个病例是一位51岁男性患者，CKD，尿*症期，腹透6-8年，年因主动脉夹层行覆膜支架腔内隔绝术，年9月预行肾移植术，术前冠脉CTA提示前降支重度狭窄，这例患者是一个高出血风险（Crusade评分79分）和高缺血风险（GRACE评分分）并存的情况，而且又有在短期内肾移植的需求，需要尽量缩短双抗时间，移植围手术期必须停抗血小板药，增加心血管缺血风险。
造影显示：LAD6狭窄90%，并有明显夹层，造影剂滞留，RCA、LCX未见明显病变，IVUS检查前降支至近端可见夹层，有明显血肿，直接植入Biofreedom支架后，使用NC后扩，术后八周后停用双抗，顺利接受肾移植手术，术后氯吡格雷单药QD，随访稳定。
梁磊主任分享另一个病例是典型的ACS病变，因劳力性胸痛加重入院，心电图提示前壁T波倒置给抗凝后便血，肠镜提示直肠癌。这也是一例出血与缺血风险并存的患者，也需要尽快在短期内行直肠癌根治术，尽量缩短双抗时间，肿瘤围手术期停抗血小板药物增加心血管缺血风险。
造影提示三支弥漫中重度狭窄，LAD6--95%，RCA1--70%，LCX-90%。LCX使用DCB治疗方案，预处理2.0*15预扩球囊，2.5*15切割IU囊，2.5*25DCB；LAD也计划使用DCB方案，由于预处理使得病变中远端出现夹层，故使用DCB+Biofreedom支架处理方案，术后IVUS及造影见支架两端未见夹层，膨胀贴壁良好，TIMI3级；术后四周停用双抗，完成直肠癌根治术，术后氯吡格雷单药QD，随访稳定。
BIofreedom支架目前已成为欧洲高出血风险患者推荐治疗支架，欧洲及韩国的研究表明AMI患者中使用Biofreedom支架的有效性及安全性，是临床HBR患者，需要短DAPT方案患者的合适选择。
医院谢力民
肺癌合并冠心病冠脉介入治疗一例
来自医院的谢力民教授分享的一例肿瘤限期手术的冠心病患者PCI治疗的病例。此患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，活动时胸闷，医院按“支气管炎”治疗，效果不佳。3月前症状加重，来院就诊，行胸部增强CT示：右肺门增大，右下肺散在结节影；行PET-CT示：1、右肺中间段远段及中下叶支气管腔内外延伸至右下肺门区肿块，代谢增高，考虑右肺恶性肿瘤；2、纵膈多发淋巴结肿大；3、双肺气肿。予口服“吉非替尼”治疗，症状好转后出院。院外规律口服“吉非替尼”。近半月胸闷加重。入院冠脉CTA提示，冠脉粥样硬化，LAD近端管腔中重度狭窄。
患者入院经胸外科及心内科会诊讨论认为：患者老年男性，诊断“右肺占位（肺Ca)”明确，但同时合并严重“冠状动脉狭窄”，暂不具备肺部手术条件，可口服吉非替尼治疗同时，尽快完成冠状动脉血运重建手术治疗后，择期行肺部手术治疗。造影显示LAD中段重度狭窄，仅保守治疗有风险，不能满足肺部肿瘤手术安全要求。
治疗方案分析：患者口服“吉非替尼”反应良好，右肺肿瘤手术仍有缓冲时间，故应选择既能解决冠脉狭窄，又能尽量缩短术后“双联抗血小板药物治疗”的冠脉血运重建方案。
可选择的治疗方案中，冠脉搭桥术+肺占位切除术同期完成；但患者高龄，肺功能差（有COPD），术后“脱机”困难，风险较大；如果使用药物球囊扩张前降支病变段，双抗一个月（有研究显示药物球囊进行冠状动脉扩张成形术后1个月可完成血管内皮化），停双抗+术前桥接药物治疗+肺占位切除；药物球囊扩张成形术有术中即刻病变处内膜撕裂夹层、术后迟发弹性回缩再狭窄等不确定性；另一个治疗选择是LAD病变处选择植入新型“BioFreedom无涂层药物支架”治疗，既可保证冠脉病变狭窄解除，又可保证“术后1个血管内皮化完成”，停用双抗治疗+桥接药物治疗+肺占位手术治疗。
决定治疗方案后，通过病变部位充分预扩张，以及腔内影像精准测量，病变段依次植入BioFreedom3.0*24mm、3.5*18mm支架，完全覆盖前降支病变段，复查造影：LAD病变段狭窄消失，支架膨胀良好，血流TIMI3级。
患者冠脉介入术后未再有“心血管事件”发生；口服“阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片+瑞舒伐他汀片+比索洛尔片”1个月后，医院胸外科，停用双抗4天后低分子肝素桥接下行“全麻下经胸腔镜右肺中叶切除并纵膈淋巴结清除术”。术中及术后无“心血管事件”发生，术后1周出院。电话随访无劳力相关胸痛发生。
“BioFreedom”新型“无涂层药物支架”的出现，因其采用无聚合物载药技术，直接搭载有效的BA9抗增殖药物的独特设计特点，可使药物在28天完成释放后成为BMS，既可术后1个月完成血管内皮化，又能避免“术中即刻病变处内膜撕裂夹层、术后迟发弹性回缩再狭窄”的发生；既安全解除“冠脉风险”，又大大缩短此类患者肿瘤手术的等待时间，不至于使部分病人因等待而错过肿瘤手术治疗的最佳时机。
包恩泽医院
高龄胃镜术后突发急性心肌梗死患者应用
来自医院的包恩泽教授带来了一例高龄胃镜术后急性心肌梗死患者应用Biofreedom支架的病例一例。该患者为男性，87岁，因“发作性胸痛3年，加重3小时”入院，既往反酸烧心5年，4小时前行胃镜检查，口头报告胃炎，胃溃疡；既往高血压20年，脑梗病史半年。
入院后查体未见明显异常，心电图结果考虑下壁心梗，心脏超声提示下后壁运动减低。入院化验检查结果发现血色素g/L，血小板99x/L，TnI25.3ng/ml，BNPpg/ml，eGFR55ml/min，入院后由于胃镜术后血色素呈下降趋势。入院诊断为冠状动脉性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能KillipII级，合并慢性胃炎胃溃疡、陈旧性脑梗死、高血压3级、血小板减低。
根据ARC-HBR对于高出血风险人群的定义，该患者具有中/重度血小板减少症，且年龄大于75岁，合并轻度贫血及既往缺血性脑卒中，符合HBR判定标准（14+6项）中的1项主要标准，及3项次要标准，为高出血风险的患者。CRUSADE评分51分，同样提示患者为出血极高危。
冠脉造影结果发现患者LCA无明显严重狭窄，RCA近端%闭塞。考虑到患者高龄且出血风险较高，因此，对于该患者采用BioFreedom支架植入方案，结合该支架的设计特点合理地缩短DAPT时间，降低出血风险；患者本次入院为急性心肌梗死，考虑罪犯血管为RCA，遂决定行RCA介入治疗。
出于患者出血风险的考虑，术中比伐卢定抗凝同时检测ACT，优选桡动脉入路，并尽量缩短术后的双抗的时间。使用2.5x15mm半顺应性球囊进行充分的预扩张后于RCA顺利植入3.5x24mmBioFreedom支架，后使用4.0x15mmNC球囊进行后扩张，术后造影发现血流恢复情况非常好。出院时心电图发现ST段回落，T波倒置。术后考虑患者出血高危，给予氯吡格雷、吲哚布芬双联抗血小板的用药方案。
最后包恩泽教授总结到，PCI术前应仔细权衡HBR患者的有效抗栓治疗及降低出血风险间平衡，以真正增加HBR患者的临床净获益；制定个体化手术策略和术后双抗策略，为HBR患者选择合适的支架，尽可能减少术中或术后出血风险，缩短双抗，从而改善患者的总体预后。
BioFreedom?BA9药物支架独特的无涂层设计，能够实现更快的内皮化，可以安全地缩短术后DAPT时长，降低缺血风险的同时又兼顾该患者的出血高危；基于LEADERSFREE系列研究结果，BioFreedom支架植入后可将高出血风险患者术后DAPT的方案安全地缩短至1个月，为HBR患者PCI治疗带来新的选择。
刘凯医院
高出血风险患者PCI治疗案例
来自医院的刘凯教授通过一例多因素高出血风险的介入治疗病例，对于HBR病人的PCI治疗方案进行了分享。
此病例是一61岁女性患者，以“头昏、心累、胸闷2月余”为主诉入院，入院前2月余，患者无明显诱因出现胸闷，活动后感心累、气促、黑朦、抽搐，入院前2天前患者出现上述症状加重，伴双下肢水肿，感腹痛、腹胀。入院后检查结果显示：CTNI8.63ng/ml，CKMB27.52ng/ml，MYO37.55ng/ml，NT-PROBNPpg/ml，肌酐umol/L。
结合入院检查及既往病史诊断为：急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、室性早搏KillipI级、肺部感染、中度贫血、营养不良、2型糖尿病、高血压、银屑病、痛风性关节炎、低钾血症、低蛋白血症、混合性高脂血症。
治疗方案的考量上，考虑到患者出血评分52分，大便常规弱阳性，血红蛋白79g/L，消化道出血待排，故早先暂未加用抗血小板药物。患者虽然诊断心肌梗死合并心衰，有冠脉造影指征，但贫血情况较严重，且合并感染，故拟待感染控制，贫血改善后择期行冠脉造影。输血后血红蛋白明显改善，遂行冠脉造影，提示前降支近端点状钙化病变狭窄不明显，远段次全闭塞、回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉提示中段80%狭窄，远段（第二弯后）闭塞。
患者诊断明确，冠脉病变重，有手术指征，但常规支架植入术后需要较长的双联抗血小板治疗，考虑患者出血贫血大于50分，同时符合ARC-HBR标准的1项主要标准（中/重度贫血）及1项次要标准（长期服用非甾体抗炎药），属于出血高危人群，于是考虑选用术后可仅用1个月DAPT的BioFreedom支架进行植入。
手术先处理RCA，在微导管的辅助下导丝顺利到达闭塞段远端，使用2.5x10mm的预扩球囊依序扩张病变处，造影见远段血管显影，病变长度约28mm左右，狭窄约90%，首先植入2.5*28mmBioFreedom支架，8-12atm扩张，造影见支架膨胀良好，边支未受影响，撤出边支保护导丝，随后送入2.75*24mmBioFreedom支架，支架远端与第一个支架重叠约1mm，8-14atm扩张，造影见支架充分覆盖病变段，但近段膨胀不全，以2.75*15mmNC球囊依序以18-20atm扩张支架近段，后扩后效果良好，远端TIMI血流3级。
术后造影复查发现心肌酶回落至正常，术后9天再次评估，肾功未见异常，患者脑钠肽升高，但症状、体征明显改善，拟继续利尿减轻心脏负荷。考虑到患者的高出血风险体质，术后给予阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗，1个月后停用阿司匹林，以减少患者术后出血事件的发生。
根据最新的统计数据显示，至少有20-40%的PCI患者存在高出血风险(HBR)，对于该类患者的PCI手术策略需要综合考虑缺血及出血风险的平衡，而BioFreedom作为中国药监局唯一批准(产品说明书明确注明）可对高出血风险患者进行1个月DAPT的进口药物支架，将成为更加适合HBR人群的介入治疗器械。
专家观点
王海昌
西安国际医学中心
张建明
医院
张*
医院
临床中各种高出血情况的常见性和复杂性，这类患者人群越来越受到临床的
