高患病率、低知晓率、低治疗率，使得我国成为目前全球慢阻肺死亡率最高的国家[1]。我国40岁以上成年人慢阻肺的患病率高达13.7%，预估全国慢阻肺患者人数约万。其中，仅有12%的患者进行了肺功能检查[1,2]。
基层医疗卫生机构作为覆盖广泛、居民易得的医疗场所，是慢阻肺治疗的主战场，重视基层筛查，早诊断、早治疗已成为慢阻肺攻坚战的关键！那基层慢阻肺到底如何进行早诊断、早治疗呢？
基层慢阻肺如何早诊断？
将危险因素、筛查问卷和普及肺功能应用相结合是提高慢阻肺早期诊断率的关键[3]。基层医疗卫生机构分布广泛，通过基层医疗卫生机构平台开展慢阻肺的疾病筛查，对实现疾病的早期诊断至关重要。社区医疗卫生机构是疾病管理的“小单元”，把慢阻肺的筛查放在社区，使用筛查问卷联合小型肺功能仪，既可以节约人力物力，还可以做到全民普查、全民科普[1]。
我国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·）[4]中对慢阻肺的诊断推荐就包含了危险因素、筛查问卷和普及肺功能等几个方面。具体诊断标准包含：1.典型症状：慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。2.有危险因素暴露史：（1）年龄≥35岁。（2）吸烟或长期接触“二手烟”污染。（3）患有某些特定疾病，如支气管哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎、肺气肿。（4）直系亲属中有慢阻肺家族史。（5）居住在空气污染严重地区，尤其是二氧化硫等有害气体污染的地区。（6）长期从事接触粉尘、有*有害化学气体、重金属颗粒等工作。（7）在婴幼儿时期反复患下呼吸道感染。（8）居住在气候寒冷、潮湿地区以及使用燃煤、木柴取暖。（9）维生素A缺乏或者胎儿时期肺发育不良。（10）营养状况较差，体重指数较低。3.肺功能检查：吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）0.7。4.X线胸片等检查除外其他疾病。此外，医院不具备肺功能检查设备时，临床医生可以通过问卷筛查慢阻肺高危人群，对疑医院转诊以进一步确诊。
根据中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识（年）[5]推荐基层医疗机构慢性阻塞性肺疾病筛查流程见图1。由于我国大部分基层医疗机构配备肺功能仪较少或尚待配备肺功能仪，为兼顾筛查效率和时间成本，建议采用筛查问卷联合便携肺功能仪的方式进行慢阻肺筛查。推荐所有筛查对象先进行COPD-PS（慢性阻塞性肺疾病人群筛查问卷）或COPD-SQ（慢性阻塞性肺疾病自我筛查问卷）筛查，筛查问卷阳性人群，或有慢性呼吸症状的人群，均应进行便携肺功能仪检查，对于便携肺功能仪检测FEV1/FVC0.7，医院进行支气管舒张试验和相关影像学检查，明确是否符合慢阻肺诊断。基层医疗机构如未配备便携肺功能仪，可采用手持肺功能仪替代。
图1.慢性阻塞性肺疾病筛查推荐流程
基层慢阻肺如何早治疗？
冉丕鑫和钟南山等的干预性研究发现，早期慢阻肺患者规律使用长效支气管舒张剂可以改善肺功能和减缓疾病进展[3]。目前基层用药多以茶碱和口服激素为主，医院的研究[6]显示，轻中度慢阻肺患者应用茶碱比例高达81.2%，重度慢阻肺患者应用茶碱比例达79.7%，然而我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）指出[3]茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂。茶碱的*性症状常出现在血清浓度较高时，当血清浓度超过20μg/ml，可出现心动过速、心律失常；超过40μg/ml，可发生发热、失水、惊厥等症状[7]。对已经诊断或在治疗的患者如果治疗不规范，不但得不到好的缓解，反而会出现严重不良反应，所以慢阻肺患者需要规范用药，那么在慢阻肺确诊后具体该如何选择合理的药物从而获得最佳治疗效果呢？
我国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·）[4]指出，应当依据患者病情、药物的适应证和禁忌证、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物，优先选择吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。该指南强调，支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基本药物。对于轻度或中度气流受限（FEV1占预计值%≥50%）的患者，在吸入技术和依从性都良好的情况下，如果短效支气管扩张药未控制症状，可增加LAMA或者LABA，上述药物治疗后患者仍持续存在症状，建议采用联合治疗（如LAMA/LABA）；有严重气流受限（FEV1占预计值%50%）、症状多或频发急性加重的患者，建议采用联合治疗（如LAMA/LABA）；经上述治疗如果症状缓解不明显、频发急性加重的患者，可以采取ICS/LABA/LAMA三联治疗。
我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）[3]同样明确了支气管舒张剂的首选治疗地位，该指南表示，支气管舒张剂是慢阻肺的基础一线治疗药物，可通过松弛气道平滑肌扩张支气管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加重风险。在稳定期慢阻肺患者的各类初始治疗方案的推荐中，支气管舒张剂均是基础治疗药物，对于CAT20的患者推荐首选LABA+LAMA联合治疗；另外，不推荐对稳定期慢阻肺患者使用单一ICS治疗，在使用1种或2种长效支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗。
我国版慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南[7]表示，由于慢阻肺患者气流受限程度不一，选择适宜的吸入装置和指导正确的吸入方法至关重要。吸入装置操作比较复杂，装置使用错误非常普遍，患者依从性不佳也是很大的问题，影响治疗的效果。那么，我们如何来选择适合患者的吸入装置呢？
慢阻肺吸入装置的选择需要综合考虑患者的健康状态、使用装置的能力、最大吸气流速、手口协调操作能力、可及性、价格等各方面因素，我国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·）[4]推荐根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置如图2。目前慢阻肺长期维持治疗常用药物的主要装置有易纳器、比斯海乐、准纳器、都保等[8]，其中我国首个上市的双支气管舒张剂乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂的装置（易纳器）更强：易学易用，便于基层患教；给药次数少；计数精准[9,10]。
图2.选择合适的吸入装置
注：pMDI压力定量吸入气雾剂；DPI干粉吸入器；BA-pMDI呼吸驱动的压力定量吸入气雾剂；SMI软雾吸入装置
小结
基层医疗卫生机构分布广泛且深入居民生活，是慢阻肺患者数量最多之地。重视基层筛查，可以使广大慢阻肺患者得到早发现，从而尽可能给予早诊断、早治疗，减轻慢阻肺对患者、家庭以及社会造成的沉重负担，使广大慢阻肺患者能够“自由呼吸”。
参考文献
[1]基层医疗卫生机构筛查慢性阻塞性肺疾病的常用工具及建议[J].中华全科医师杂志,,20(02):-.
[2]王亚南,等.上海市某社区慢性阻塞性肺疾病筛查结果分析[J].中国初级卫生保健,,35(04):61-63.
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,等.中华结核和呼吸杂志,44(3):-.
[4]慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(实践版·)[J].中华全科医师杂志,,17(11):-.
[5]中国县域慢性阻塞性肺疾病筛查专家共识(年)[J].中华医学杂志,,(14):-.
[6]陈明敏,等.我国慢性阻塞性肺疾病社区管理现状与展望[J].中国全科医学,,23(03)-.
[7]慢性阻塞性肺疾病基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,,19(08):-.
[8]vanderPalenJ,etal.NPJPrimCareRespirMed.;.
[9]Maleki-YazdiMRetal.RespirMed.Dec;(12):-60.Supplementarydata.
[10]国家医疗保障局.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录协议期内谈判药品部分
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